更新日：2026年3月30日
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江戸川区以外の医療機関等で定期接種を受けるには（依頼書の発行）
妊婦・子どもの定期接種
都内23区で定期接種を希望される場合
契約医療機関での接種の場合（依頼書の申請不要）
相互乗入制度があるため、江戸川区が発行する予防接種予診票を使用して無料で接種が受けられます。
江戸川区以外の契約医療機関については、各区の予防接種担当部署または各医療機関にお問い合わせください。
なお、予診票を持参しなかったことにより自費で受けた接種は償還払いの対象外です。
契約医療機関以外での接種の場合
江戸川区が発行する予防接種予診票が使用できないため、事前に依頼書の交付申請が必要です。
喘息、アレルギー等の疾患により主治医の監督が必要となる等の特別の事情がある場合に限り、23区内の契約医療機関以外の接種も、償還払い申請の対象となります。
都内23区以外で定期接種を希望される場合
都内市町村または他道府県の市町村で定期接種を受ける場合、事前に依頼書の交付申請が必要です。
依頼書
江戸川区の依頼書を使用して接種を行った場合、万が一接種後の健康被害が出た場合、予防接種法に基づく健康被害救済措置の申請対象となります。
依頼書により受けた定期接種の費用は、償還払い申請の対象となります。詳細は、償還払い申請のページをご覧ください。
依頼書の交付を希望する方は、下記の事項を確認の上、電子申請又は郵送にて申請してください。依頼書の交付には、区で申請を受理してから10日から2週間程度かかります。
依頼書の交付申請に必要な事項
- 被接種者（接種を受ける方）の氏名、江戸川区の住所、生年月日
- 接種する医療機関名
- 滞在先住所
- 保護者又は被接種者の電話番号
- 接種を受ける予防接種の種類
- 保護者の氏名、続柄（被接種者が未成年の場合）
電子申請の場合
妊婦の予防接種
以下の申請フォームよりお申し込みください。
内容に不備等があった場合は保健予防課庶務係からご連絡します。
子どもの予防接種
以下の申請フォームよりお申し込みください。
内容に不備等があった場合は保健予防課庶務係からご連絡します。
郵送申請の場合
申請書と必要書類を郵送で保健予防課庶務係宛に送付してください。
妊婦の予防接種
- 申請書
- 申請者の本人確認書類の写し
- 接種を受ける方の本人確認書類の写し（申請者と同一の場合は不要）
- 親子健康手帳（母子健康手帳）の表紙の写し
- 親子健康手帳（母子健康手帳）の「予防接種の記録（5）」のページの写し
子どもの予防接種
- 申請書
- 申請者の本人確認書類の写し
- 親子健康手帳（母子健康手帳）の表紙の写し
- 親子健康手帳（母子健康手帳）の「予防接種の記録（1）」～「予防接種の記録（5）」の各ページの写し
郵送先
〒132-8507
東京都江戸川区中央4丁目24番19号
江戸川保健所保健予防課庶務係予防接種依頼書担当
高齢者の定期接種
（注）依頼書の交付を受けた場合でも、接種費用の償還払い制度はございません。
都内23区で定期接種を希望される場合
契約医療機関での接種の場合
相互乗入制度があるため、江戸川区が発行する予防接種予診票を使用して無料で接種が受けられます。
江戸川区以外の契約医療機関については、各区の予防接種担当部署または各医療機関にお問い合わせください。
契約医療機関以外での接種の場合
江戸川区が発行する予防接種予診票が使用できないため、事前に依頼書の交付申請が必要です。
都内23区以外で定期接種を希望される場合
都内市町村または他道府県の市町村で定期接種を受ける場合、事前に依頼書の交付申請が必要です。
依頼書
江戸川区の依頼書を使用して接種を行った場合、万が一接種後の健康被害が出た場合、予防接種法に基づく健康被害救済措置の申請対象となります。
依頼書により接種を受けた場合でも、接種費用の償還払い制度はございません。
依頼書の交付を希望する方は、下記の事項を確認の上、電子申請又は保健予防課庶務係へ電話にて申請してください。依頼書の交付には、区で申請を受理してから10日から2週間程度かかります。
依頼書の交付申請に必要な事項
- 被接種者（接種を受ける方）の氏名、江戸川区の住所、生年月日
- 接種する医療機関名
- 滞在先住所
- 申請者又は被接種者の電話番号
- 接種を受ける予防接種の種類
- 申請者の氏名、被接種者との続柄（申請者と被接種者が異なる場合のみ）
電子申請
下の『高齢者の予防接種依頼書発行申請フォーム』から申請してください。（画像をクリックすると申請フォームに移ります。）
内容に不備等があった場合は保健予防課庶務係からご連絡します。
