江戸川区以外の医療機関等で定期予防接種を受けるには（依頼書の発行）

都内23区で定期予防接種を希望される場合

契約医療機関

東京23区では、定期予防接種の相互乗り入れを実施しています。江戸川区が契約している医療機関以外でも、各区が契約している医療機関であれば江戸川区発行の予防接種予診票が使用できます。
江戸川区以外の契約医療機関については、各区の予防接種担当部署または各医療機関にお問い合わせください。

契約医療機関以外（事前に依頼書の発行を受ける必要があります）

喘息、アレルギー等の疾患により主治医の監督が必要となる等の特別の事情がある場合に限り、23区内の契約医療機関以外の接種も、償還払い申請の対象となります。なお、依頼書の発行を受けずに行った接種は対象外です。詳細は下記「依頼書の発行申請に必要な事項」をご覧ください。

都内23区以外で定期予防接種を希望される場合

都内市町村または他道府県の市町村で定期予防接種を受ける場合、事前に江戸川区より依頼書の発行を受ける必要があります。

江戸川区の依頼書を使用し予防接種を行ってから1年以内に償還払い申請を行うことで、かかった接種費用の一部又は全額が助成されます。なお、依頼書の発行を受けずに行った接種は償還払い申請の対象外となりますのでご注意ください。

また、江戸川区の依頼書を使用して接種を行った場合、万が一接種後の健康被害が出た際に救済措置の対象となります。

依頼書の発行を希望する方は、下記の事項を確認の上、電子申請又は郵送にて申請してください。依頼書の発行には、区で申請を受理してから10日程度かかります。

依頼書の発行申請に必要な事項

• 接種を受ける方の氏名、江戸川区の住所、生年月日
• 接種する医療機関名
• 滞在先住所
• 保護者又は接種を受ける方の電話番号
• 接種を受ける予防接種の種類
• （被接種者が未成年の場合）保護者の氏名、続柄

電子申請の場合

東京共同電子申請・届出サービスを通して申請してください。（下記のリンクをクリックすると申請フォームに移ります。）
予防接種依頼書申請フォーム
内容に不備等があった場合は健康サービス係からご連絡します。

郵送申請の場合

下記申請書を郵送で健康サービス係宛に送付してください。

• 予防接種依頼書交付申請書（ワード：17KB）
• 予防接種依頼書交付申請書（PDF：499KB）

郵送先

〒132-8507
東京都江戸川区中央4丁目24番19号
江戸川区健康部保健予防課庶務係予防接種依頼書担当