江戸川区日中一時支援事業の協定業者の方へ

協定の締結手続き

江戸川区民の方に対して、江戸川区日中一時支援事業を提供する事業者は、江戸川区（以下、区という。）との事前の協定締結が必要となります。協定締結を希望する事業者は、以下のお手続きを進めていただくようお願いします。

協定締結が可能な事業者

• 都道府県から障害福祉サービス事業所、指定障害者支援施設、障害児入所施設等の指定を受けている事業者であること。

手続きの流れ

1. 障害者福祉課庶務係に協定の締結を希望する旨、ご連絡ください。
   電話番号：03-5662-0054
2. お電話にて確認後、区から協定締結に必要な書類（申請書等）を郵送します。
3. 区より必要書類（申請書等）が届きましたら、必要事項の記入・押印後、返送してください。
4. 申請に基づき、区役所内での手続き完了後、協定書を作成し郵送します。
5. 区より協定書が届きましたら、必要事項の記入・押印後、返送してください。
6. 区で締結手続き完了後、1部（事業所保管用）を返送します。
7. 協定締結手続きが完了となりますので、利用者とサービス利用の手続を進めてください。
   返送先：〒132-8501江戸川区中央1丁目4番1号
   江戸川区福祉部障害者福祉課庶務係宛

すでに協定締結をしている場合

協定締結後に事業者の情報に変更等が生じた場合は手続きが必要となります。障害者福祉課庶務係にご連絡いただき、以下の書類を提出してください。

1. 変更届（所在地、名称、事業種別、口座の変更等）
   • 変更届出書（様式第29号）（ワード：48KB）
2. 口座振替依頼書（口座変更）
   • 支払金口座振替依頼書（新規・変更）（ワード：53KB）
   • 支払金口座振替依頼書（記入上の留意事項）（ワード：105KB）
3. 協定解除届
   • 協定解除届出書（様式第30号）（ワード：50KB）

請求関係の書類

• 地域生活支援事業費請求書（様式第24号）（エクセル：27KB）
• 地域生活支援事業費明細書（様式第25号）（エクセル：45KB）
• 日中一時支援提供実績記録票（様式第23-2号）（エクセル：37KB）
• 日中一時支援契約内容報告書（様式第22-2号）（エクセル：33KB）

日中一時支援事業単位表

• 日中一時支援単位表（令和6年4月1日現在）（エクセル：62KB）

参考様式

• 地域生活支援事業領収書（ワード：21KB）
• 地域生活支援事業給付費の代理受領について（法定代理受領のお知らせ）（エクセル：60KB）

問い合わせ

福祉部障害者福祉課庶務係
電話番号：03-5662-0054