更新日:2024年3月25日
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医療費が高額になったとき
同じ月内(1日から月末まで)の自己負担額が「自己負担限度額」を超えた場合、申請により高額療養費が支給されます。該当する世帯には、診療月の約3か月後に「高額療養費該当のお知らせ(高額療養費支給申請書)」をお送りします。
注意
- 診療月の翌月1日から2年を過ぎると時効になり申請できません。
- 医療機関等へのお支払いが済んでいない場合は申請できません。
- 支給額は世帯主名義の口座にお振込みします。
- 支給額が発生しない世帯へは申請書はお送りしません。
申請手続きの簡素化について
国民健康保険の高額療養費については、令和6年2月6日以降に振込先金融機関口座を指定して申請した場合、それ以降の支給分は自動的に振り込まれます。(申請手続きの簡素化)
申請手続きの簡素化については、「よくある質問」も併せてご確認ください。
中止となる場合
以下の条件に該当したとき、申請手続きの簡素化が中止となります。
- 世帯主の変更または世帯主が亡くなられたとき
- 保険証の記号番号に変更があったとき
- 指定した振込先金融機関口座に振り込みできなかったとき
- 申請手続き簡素化に係る申請に偽りその他不正があったとき
- 国民健康保険料に滞納があるとき
- その他区長が認めるとき
注意事項
- 申請手続きの簡素化を希望しない方は、ページ下の「問い合わせ」までお問い合わせください。
- 申請手続きの簡素化の開始前に送付された申請書については、自動的に振り込まれません。お手元にある申請書は提出してください。
- 申請書を提出した日によっては、申請手続きの簡素化の開始が2か月後となる場合があります。
1.自己負担限度額について
- 自己負担限度額は70歳未満の方と70歳から74歳の方で異なります。
- 過去12か月間に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は自己負担限度額が減額されます。
- 同一都道府県内で区市町村の転居の場合、世帯主が変わらないなどの世帯の継続性が認められれば、高額療養費の該当回数のカウントが引き継がれます。
70歳未満の方
70歳未満の方の自己負担限度額は下記「表1」のとおりです。
|
限度額 区分 |
自己負担限度額 | |
---|---|---|---|
年3回目まで | 年4回目以降 | ||
基準総所得額(注1) 901万円超 (住民税未申告世帯を含む) |
ア | 252,600円+ (総医療費-842,000円)×1% |
140,100円 |
基準総所得額 600万円超~901万円以下 |
イ | 167,400円+ (総医療費-558,000円)×1% |
93,000円 |
基準総所得額 210万円超~600万円以下 |
ウ | 80,100円+ (総医療費-267,000円)×1% |
44,400円 |
基準総所得額 210万円以下 |
エ | 57,600円 | 44,400円 |
住民税非課税 | オ | 35,400円 | 24,600円 |
(注1)基準総所得額とは、前年の総所得などから住民税の基礎控除を差し引いたものです。
70歳から74歳の方
70歳から74歳の方の自己負担限度額は下記「表2」のとおりです。
なお、75歳に到達する月は、国保と後期高齢者医療における自己負担限度額が、それぞれ本来の額の2分の1になります。
所得区分(世帯) |
外来 (個人単位) |
外来+入院 (世帯単位) |
||
---|---|---|---|---|
現役並み所得者3 |
課税所得(注2) 690万円以上 |
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 【年4回目以降140,100円】 |
||
現役並み所得者2 |
課税所得 380万円以上690万円未満 |
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 【年4回目以降93,000円】 |
||
現役並み所得者1 |
課税所得 145万円以上380万円未満 |
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 【年4回目以降44,400円】 |
||
一般 | (注3) |
18,000円 (年間上限144,000円) |
57,600円 【年4回目以降44,400円】 |
|
低所得者(住民税非課税)2 | (注4) | 8,000円 | 24,600円 | |
低所得者(住民税非課税)1 |
(注5) | 8,000円 |
15,000円 |
(注2)課税所得とは、年収から必要経費及び各種控除を引いたものです。
(注3)現役並み所得者、低所得者のいずれにも該当しない方。また、一定の条件に該当する方で申請等により「一般」区分となる世帯の方。
(注4)同一世帯の世帯主及びすべての国保被保険者が住民税非課税の方。
(注5)(注4)のうち、世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。
2.高額療養費の計算について
- 各月の1日から末日までを1か月として計算します。
- 各医療機関ごとに別々に計算します。
- 同一の医療機関でも、入院と外来は別々に計算します。
- 同一の医療機関でも、医科と歯科は別々に計算します。
- 途中で保険の種類が変更になった場合は別々に計算します。
- 入院時の差額ベッド代、食事代、保険適用外治療分は計算対象外です。
70歳未満の方
一つの世帯で、一人の方が同じ月内に各医療機関で21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算して「表1」の自己負担限度額を超えたとき、超えた額が支給されます。(各医療機関への21,000円未満の支払いは、高額療養費の対象になりません。)
計算例(限度額区分が「ウ」)
医療費の総額(10割分)が300,000円の場合
- 一部負担金(3割分)=300,000円×0.3=90,000円
- 自己負担限度額=80,100円+(300,000円-267,000円)×1%=80,430円
- 支給額=90,000円-80,430円=9,570円
70歳から74歳の方
入院、外来、医科、歯科の区別なく合算の対象になります。
「表2」の「外来(個人単位)」の自己負担限度額を適用し、その後、「外来+入院(世帯単位)」の自己負担限度額を適用します。複数の医療機関で受診されている場合や同じ世帯に70歳から74歳の被保険者が複数いる場合は、それらの自己負担額を合算します。
なお、「外来(個人単位)」の自己負担限度額による支給は、高額療養費の該当回数のカウントに含みません。
70歳未満の方と70歳から74歳の方が同じ世帯にいる場合
以下の手順のとおり、高額療養費を計算します。
- 70歳から74歳の方の個人ごとに外来の一部負担金を合算し、「表2」の「外来(個人単位)」の自己負担限度額を差し引きます。
- 70歳から74歳の方の入院の一部負担金と、1のなお残る自己負担額を合算し、「表2」の「外来+入院(世帯単位)」の自己負担限度額を差し引きます。
- 70歳未満の方の21,000円以上の一部負担金と、2のなお残る自己負担額を合算し、「表1」の「自己負担限度額」を差し引きます。
- 1~3で算出した支給額の合計が、高額療養費として支給されます。
問い合わせ
国民健康保険給付係
電話:03-5662-8053
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