医療費が高額になったとき（高額療養費）

同じ月内（1日から月末まで）に支払った医療費の自己負担額が「自己負担限度額」を超えた場合、申請により高額療養費が支給されます。高額療養費の支給については、支給申請手続きについてをご覧ください。

なお、事前に医療費が高額になることがわかっている場合は、マイナ保険証を医療機関に提示するか、事前に「限度額適用等認定証」の交付を受け医療機関に提示すれば、あらかじめ自己負担限度額までの支払いとすることができます。限度額適用等認定証の交付申請については、限度額適用等認定のページをご覧ください。

支給申請手続きについて

• 高額療養費の支給対象となる世帯には、診療月の3～4か月後に「高額療養費該当のお知らせ（高額療養費支給申請書）」をお送りします。「高額療養費該当のお知らせ（高額療養費支給申請書）」が届きましたら、必要事項等を記入のうえ、ご提出ください。
• 診療月の翌月1日から2年を過ぎると時効になり申請できません。
• 医療機関等へのお支払いが済んでいない場合は申請できません。
• 支給額は世帯主名義の口座に振り込みます。
• 支給額が発生しない世帯へは申請書はお送りしません。

申請手続きの簡素化について

国民健康保険の高額療養費については、令和6年2月6日以降に振込先金融機関口座を指定して申請した場合、それ以降の支給分は自動的に振り込まれます。（申請手続きの簡素化）

申請手続きの簡素化については、「よくある質問」も併せてご確認ください。

中止となる場合

以下の条件に該当したときは、申請手続きの簡素化が中止となります。

• 世帯主の変更または世帯主が亡くなられたとき
• 保険資格情報の記号番号に変更があったとき
• 指定した振込先金融機関口座に振り込みできなかったとき
• 申請手続き簡素化に係る申請に偽りその他不正があったとき
• 国民健康保険料に滞納があるとき
• その他区長が認めるとき

注意事項

• 申請手続きの簡素化を希望しない方は、ページ下の「問い合わせ」までお問い合わせください。
• 申請手続きの簡素化の開始前に送付された申請書については、自動的に振り込まれません。お手元にある申請書は提出してください。
• 申請書を提出した日によっては、申請手続きの簡素化の開始が2か月後となる場合があります。

自己負担限度額について

高額療養費の「自己負担限度額」は決定した住民税の内容により判定されます。毎年3月15日（申告期限）までに前年の収入について所得税確定申告（収入がない方等は住民税申告）をしていない方は「自己負担限度額」が正しく判定できません。

また、1月～7月診療分の自己負担限度額は前々年の収入により、8月～12月診療分の自己負担限度額は前年の収入により決定した住民税の内容により判定します。

高額療養費に該当すると思われる診療月について、申告期限を過ぎてから税の申告をされた方は、お問い合わせください。

70歳未満の方

70歳未満の方の自己負担限度額はこの表のとおりです。

70歳から74歳の方

70歳から74歳の方の自己負担限度額はこの表のとおりです。

注釈

• 自己負担限度額は70歳未満の方と70歳から74歳の方で異なります。
• 過去12か月間に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は自己負担限度額が減額されます。
• 同一都道府県内で区市町村の転居の場合、世帯主が変わらないなどの世帯の継続性が認められれば、高額療養費の該当回数のカウントが引き継がれます。

高額療養費の計算について

• 各月の1日から末日までを1か月として計算します。
• 各医療機関ごとに別々に計算します。
• 同一の医療機関でも、入院と外来は別々に計算します。
• 同一の医療機関でも、医科と歯科は別々に計算します。
• 途中で保険の種類が変更になった場合は別々に計算します。
• 入院時の差額ベッド代、食事代、保険適用外治療分は計算対象外です。
• 算出方法の違い等により、実際の窓口負担額と記載された一部負担金額が一致しないことがあります。

70歳未満の方

一つの世帯で、一人の方が同じ月内に各医療機関で21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算して「70歳未満の方の自己負担限度額」を超えたとき、超えた額が支給されます。（各医療機関への21,000円未満の支払いは、高額療養費の対象になりません。）

70歳から74歳の方

入院、外来、医科、歯科の区別なく合算の対象になります。

「70歳から74歳の方の自己負担限度額」の「外来（個人単位）」の自己負担限度額を適用し、その後、「外来＋入院（世帯単位）」の自己負担限度額を適用します。複数の医療機関で受診されている場合や同じ世帯に70歳から74歳の被保険者が複数いる場合は、それらの自己負担額を合算します。

なお、「外来（個人単位）」の自己負担限度額による支給は、高額療養費の該当回数のカウントに含みません。

70歳未満の方と70歳から74歳の方が同じ世帯にいる場合

以下の手順のとおり、高額療養費を計算します。

（注釈）所得区分が現役並み所得者の世帯は、2.から計算を行います。

1. 70歳から74歳の方の個人ごとに外来の一部負担金を合算し、「70歳から74歳の方の自己負担限度額」の「外来（個人単位）」の自己負担限度額を差し引きます。
2. 70歳から74歳の方の入院の一部負担金と、1のなお残る自己負担額を合算し、「70歳から74歳の方の自己負担限度額」の「外来＋入院（世帯単位）」の自己負担限度額を差し引きます。
3. 70歳未満の方に21,000円以上の一部負担金がある場合は、その金額と2のなお残る自己負担額を合算し、「70歳未満の方の自己負担限度額」の「自己負担限度額」を差し引きます。
4. 1～3で算出した支給額の合計が、高額療養費として支給されます。

問い合わせ

国民健康保険給付係
電話：03-5662-8053