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更新日:2024年3月25日

ページID:7796

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医療費が高額になったとき

同じ月内(1日から月末まで)の自己負担額が「自己負担限度額」を超えた場合、申請により高額療養費が支給されます。該当する世帯には、診療月の約3か月後に「高額療養費該当のお知らせ(高額療養費支給申請書)」をお送りします。

注意

  • 診療月の翌月1日から2年を過ぎると時効になり申請できません。
  • 医療機関等へのお支払いが済んでいない場合は申請できません。
  • 支給額は世帯主名義の口座にお振込みします。
  • 支給額が発生しない世帯へは申請書はお送りしません。

申請手続きの簡素化について

国民健康保険の高額療養費については、令和6年2月6日以降に振込先金融機関口座を指定して申請した場合、それ以降の支給分は自動的に振り込まれます。(申請手続きの簡素化)

申請手続きの簡素化については、「よくある質問」も併せてご確認ください。

中止となる場合

以下の条件に該当したとき、申請手続きの簡素化が中止となります。

  • 世帯主の変更または世帯主が亡くなられたとき
  • 保険証の記号番号に変更があったとき
  • 指定した振込先金融機関口座に振り込みできなかったとき
  • 申請手続き簡素化に係る申請に偽りその他不正があったとき
  • 国民健康保険料に滞納があるとき
  • その他区長が認めるとき

注意事項

  • 申請手続きの簡素化を希望しない方は、ページ下の「問い合わせ」までお問い合わせください。
  • 申請手続きの簡素化の開始前に送付された申請書については、自動的に振り込まれません。お手元にある申請書は提出してください。
  • 申請書を提出した日によっては、申請手続きの簡素化の開始が2か月後となる場合があります。

1.自己負担限度額について

  • 自己負担限度額は70歳未満の方と70歳から74歳の方で異なります。
  • 過去12か月間に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は自己負担限度額が減額されます。
  • 同一都道府県内で区市町村の転居の場合、世帯主が変わらないなどの世帯の継続性が認められれば、高額療養費の該当回数のカウントが引き継がれます。

70歳未満の方

70歳未満の方の自己負担限度額は下記「表1」のとおりです。

(表1)
  1. 所得区分(世帯)
限度額
区分
自己負担限度額
年3回目まで 年4回目以降
基準総所得額(注1)
901万円超
(住民税未申告世帯を含む)
252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
基準総所得額
600万円超~901万円以下
167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
基準総所得額
210万円超~600万円以下
80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
基準総所得額
210万円以下
57,600円 44,400円
住民税非課税 35,400円 24,600円

(注1)基準総所得額とは、前年の総所得などから住民税の基礎控除を差し引いたものです。

70歳から74歳の方

70歳から74歳の方の自己負担限度額は下記「表2」のとおりです。

なお、75歳に到達する月は、国保と後期高齢者医療における自己負担限度額が、それぞれ本来の額の2分の1になります。

(表2)
所得区分(世帯)

外来

(個人単位)

外来+入院

(世帯単位)

現役並み所得者3

課税所得(注2)

690万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

【年4回目以降140,100円】

現役並み所得者2

課税所得

380万円以上690万円未満

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

【年4回目以降93,000円】

現役並み所得者1

課税所得

145万円以上380万円未満

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

【年4回目以降44,400円】

一般 (注3)

18,000円

(年間上限144,000円)

57,600円

【年4回目以降44,400円】
低所得者(住民税非課税)2 (注4) 8,000円 24,600円

低所得者(住民税非課税)1

(注5) 8,000円

15,000円

(注2)課税所得とは、年収から必要経費及び各種控除を引いたものです。
(注3)現役並み所得者、低所得者のいずれにも該当しない方。また、一定の条件に該当する方で申請等により「一般」区分となる世帯の方。
(注4)同一世帯の世帯主及びすべての国保被保険者が住民税非課税の方。
(注5)(注4)のうち、世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。

2.高額療養費の計算について

  • 各月の1日から末日までを1か月として計算します。
  • 各医療機関ごとに別々に計算します。
  • 同一の医療機関でも、入院と外来は別々に計算します。
  • 同一の医療機関でも、医科と歯科は別々に計算します。
  • 途中で保険の種類が変更になった場合は別々に計算します。
  • 入院時の差額ベッド代、食事代、保険適用外治療分は計算対象外です。

70歳未満の方

一つの世帯で、一人の方が同じ月内に各医療機関で21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算して「表1」の自己負担限度額を超えたとき、超えた額が支給されます。(各医療機関への21,000円未満の支払いは、高額療養費の対象になりません。)

計算例(限度額区分が「ウ」)

医療費の総額(10割分)が300,000円の場合

  • 一部負担金(3割分)=300,000円×0.3=90,000円
  • 自己負担限度額=80,100円+(300,000円-267,000円)×1%=80,430円
  • 支給額=90,000円-80,430円=9,570円

70歳から74歳の方

入院、外来、医科、歯科の区別なく合算の対象になります。

「表2」の「外来(個人単位)」の自己負担限度額を適用し、その後、「外来+入院(世帯単位)」の自己負担限度額を適用します。複数の医療機関で受診されている場合や同じ世帯に70歳から74歳の被保険者が複数いる場合は、それらの自己負担額を合算します。

なお、「外来(個人単位)」の自己負担限度額による支給は、高額療養費の該当回数のカウントに含みません。

70歳未満の方と70歳から74歳の方が同じ世帯にいる場合

以下の手順のとおり、高額療養費を計算します。

  1. 70歳から74歳の方の個人ごとに外来の一部負担金を合算し、「表2」の「外来(個人単位)」の自己負担限度額を差し引きます。
  2. 70歳から74歳の方の入院の一部負担金と、1のなお残る自己負担額を合算し、「表2」の「外来+入院(世帯単位)」の自己負担限度額を差し引きます。
  3. 70歳未満の方の21,000円以上の一部負担金と、2のなお残る自己負担額を合算し、「表1」の「自己負担限度額」を差し引きます。
  4. 1~3で算出した支給額の合計が、高額療養費として支給されます。

問い合わせ

国民健康保険給付係
電話:03-5662-8053

このページに関するお問い合わせ

このページは健康部医療保険課が担当しています。

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