申請事項を変更した場合

申請事項に変更を生じた場合、変更届が必要です。
届出の控え（副本）が必要な場合は、あらかじめ2部ご用意ください。

開設者・業種の変更等は、新たに許可申請が必要となります。

届出様式

• 変更届書（ワード：20KB）

該当する添付書類を添えて30日以内に提出して下さい。
なお、薬局・店舗の名称、相談時・緊急時の連絡先、特定販売に関する事項については変更前に届出をする必要があります。

添付書類

薬剤師・登録販売者

• 雇用証書（ワード：30KB）
• 薬剤師免許証（本証）または登録販売者販売従事登録証（本証）
• 実務従事証明書（登録販売者が管理者となる場合のみ）（ワード：30KB）
• 業務従事証明書（登録販売者が管理者となる場合のみ）（ワード：34KB）
• 勤務状況報告書（登録販売者の勤務簿の写しに準ずるもの）（ワード：28KB）

 店舗販売業で管理者を登録販売者とする際は、過去5年間で2年以上の実務・業務経験が必要です。その際は、従事証明書と勤務簿の写しまたは勤務簿の写しに準ずるものを添付してください）

薬剤師・登録販売者の氏名

• 変更前後の氏名がわかる戸籍抄本または書替え後の資格証明書（本証）
  確認後返却します。

構造設備（情報提供設備・鍵付保管庫・冷暗庫・要指導及び第1類医薬品陳列設備　等）

• 平面図（PDF：63KB）

開設者の名称・所在地

• 登記事項証明書（発行後6か月以内のもの）

注)他の法人・個人が開設者となる場合、新たに許可申請が必要となります。開設者が個人で、氏名を変更した場合は、変更前後の氏名がわかる戸籍抄本を持参してください。（確認後返却します）

薬事に関する業務に責任を有する役員

• 登記事項証明書（発行後6か月以内のもの）

注)申請者(申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員)が精神の機能の障害により 業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書が必要になります。

特定販売に関する事項（変更前に届出が必要）

• 別紙　特定販売に関する事項（PDF：62KB）

問い合わせ先

江戸川保健所　生活衛生課薬事衛生係
住所：江戸川区東小岩三丁目23番3号　小岩健康サポートセンター内2階
電話：03-3658-3177（内線45、46）