更新日：2026年9月25日
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療養費支給申請書（一般・海外療養費・移送費）
療養費支給申請書（一般）
- 療養費支給申請書（一般）（PDF：209KB）
「世帯主氏名」は署名をして下さい。（パソコン等での文字入力不可） - 治療用装具写真貼付台紙（靴型装具）（PDF：59KB）
（注）治療用装具写真貼付台紙（靴型装具）はパソコンでご入力いただけます。必ずダウンロード（保存）してご使用ください。
【説明】
療養費支給申請書（海外療養費）
療養費支給申請書（海外療養費）（PDF：653KB）
「世帯主氏名」は署名をして下さい。（パソコン等での文字入力不可）
「診療内容明細書（FormA）」「領収明細書（FormB)」は病院に記入を依頼して下さい。
療養費支給申請書（移送費）
療養費支給申請書（移送費）（PDF：189KB）
「世帯主氏名」は署名をして下さい。（パソコン等での文字入力不可）
【説明】
移送の費用がかかったとき
問い合わせ
国民健康保険給付係 電話：03-5662-8053
