療養費支給申請書（一般・海外療養費・移送費）

療養費支給申請書（一般）

• 療養費支給申請書（一般）（PDF：9KB）
  「世帯主氏名」は署名をして下さい。（パソコン等での文字入力不可）
• 治療用装具写真貼付台紙（靴型装具）（PDF：72KB）

【説明】

• コルセットなどの補装具を購入したとき
• 保険証を持たずに治療を受けたとき

療養費支給申請書（海外療養費）

療養費支給申請書（海外療養費）（PDF：540KB）
「世帯主氏名」は署名をして下さい。（パソコン等での文字入力不可）
「診療内容明細書（FormA）」「領収明細書（FormB)」は病院に記入を依頼して下さい。

【説明】
海外にてやむを得ず診療を受けたとき（海外療養費）

療養費支給申請書（移送費）

療養費支給申請書（移送費）（PDF：8KB）
「世帯主氏名」は署名をして下さい。（パソコン等での文字入力不可）

【説明】
移送の費用がかかったとき

問い合わせ

国民健康保険給付係　電話：03-5662-8053