更新日:2023年5月24日
ページID:7835
ここから本文です。
療養費支給申請書(一般・海外療養費・移送費)
療養費支給申請書(一般)
- 療養費支給申請書(一般)(PDF:9KB)
- 医師による指示・装着を証明する書類(参考様式)(PDF:46KB)
- 治療用装具写真貼付台紙(靴型装具)(PDF:72KB)
- 弾性着衣等装着指示書(悪性腫瘍の術後・原発性)(PDF:39KB)
- 弾性着衣等装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍治療)(PDF:35KB)
- 小児弱視等の治療用眼鏡等作成指示書(PDF:11KB)
【説明】
療養費支給申請書(海外療養費)
療養費支給申請書(移送費)
【説明】
移送の費用がかかったとき
問い合わせ
国民健康保険給付係 電話:03-5662-8053