更新日：2021年5月25日
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療養費支給申請書（一般・海外療養費・移送費）
療養費支給申請書（一般）
- 療養費支給申請書（一般）（PDF：64KB）（別ウィンドウで開きます）
- 医師による指示・装着を証明する書類（参考様式）（PDF：46KB）（別ウィンドウで開きます）
- 治療用装具写真貼付台紙（靴型装具）（PDF：72KB）（別ウィンドウで開きます）
- 弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）（PDF：39KB）（別ウィンドウで開きます）
- 弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）（PDF：35KB）（別ウィンドウで開きます）
- 小児弱視等の治療用眼鏡等作成指示書（PDF：11KB）（別ウィンドウで開きます）
【説明】
療養費支給申請書（海外療養費）
療養費支給申請書（海外療養費）（PDF：586KB）（別ウィンドウで開きます）
【説明】
療養費支給申請書（移送費）
療養費支給申請書（移送費）（PDF：9KB）（別ウィンドウで開きます）
【説明】
問い合わせ
国民健康保険給付係 電話：03-5662-8053
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