第三者行為による傷病届

第三者行為による傷病届

• 交通事故の場合（PDF：59KB）
• 交通事故以外の場合（PDF：50KB）

（注1）上記ファイルはパソコンでご入力いただけます。必ずダウンロード（保存）してご使用ください。

（注2）氏名は自署してください。

記入例

• 交通事故の場合（PDF：46KB）
• 交通事故以外の場合（PDF：28KB）

【説明】

第三者行為について

問い合わせ

国民健康保険給付係

電話：03-5662-8053