各種様式について

• 別紙01-1里親認定登録事項等に関する届（エクセル：24KB）
• 別紙01-2別紙様式「家庭の状況」（ワード：82KB）
• 別紙01-3別紙「里親委託関係資料」（ワード：62KB）
• 別紙02支払金口座振替依頼書（ワード：53KB）
• 別紙03レスパイト申込書（ワード：77KB）
• 別紙04レスパイト児童の状況（ワード：72KB）
• 別紙05レスパイト報告書（ワード：73KB）
• 別紙06レスパイト請求書（ワード：74KB）
• 別紙07養育状況報告書（エクセル：25KB）
• 別紙08子ども手当児童手当等に係る収支状況（様式）（エクセル：33KB）
• （環境改善事業）-01交付申請書（ワード：26KB）
• （環境改善事業）-02申請額調書（エクセル：20KB）
• （環境改善事業）-03申請内訳書（エクセル：17KB）
• （環境改善事業）-04歳入歳出予算書抄本（エクセル：29KB）
• （環境改善事業）-記入例（PDF：508KB）
• 養育家庭等自立援助事業（相談支援）-様式（PDF：770KB）
• 養育家庭等自立援助事業（相談支援）-様式（実施報告書）（エクセル：70KB）
• 養育家庭等自立援助事業（相談支援）-記入例（PDF：4,076KB）
• 養育家庭等自立援助事業（居住費支援）-様式（PDF：1,764KB）
• 養育家庭等自立援助事業（居住費支援）-様式（事業計画書）（エクセル：41KB）
• 養育家庭等自立援助事業（居住費支援）-様式（実施報告書）（エクセル：38KB）
• 養育家庭等自立援助事業（居住費支援）-記入例（PDF：5,688KB）
• 養育家庭等自立援助事業（事業計画書等作成支援）-様式（PDF：617KB）
• 養育家庭等自立援助事業（事業計画書等作成支援）-様式（事業計画書）（エクセル：34KB）
• 養育家庭等自立援助事業（事業計画書等作成支援）-様式（実施報告書）（エクセル：34KB）
• 養育家庭等自立援助事業（事業計画書等作成支援）-記入例（PDF：3,678KB）

＜週末・季節里親の方へ＞

• （別紙2）持ち物チェックリスト（ワード：43KB）
• （別紙3）活動報告書（ワード：19KB）
• （別紙4）活動確認書（ワード：39KB）
• 週末・季節里親請求書兼支払い金口座振替依頼書（ワード：20KB）

お問い合わせ

〒132-0021江戸川区中央三丁目4番18号

江戸川区児童相談所はあとポート援助課社会的養護係里親担当

注意事項

上記様式は、江戸川区児童相談所から委託をしている児童に関してご利用いただけます。東京都の児童相談所又は特別区児童相談所から受託をしている児童に関する様式については、それぞれの自治体にお問合せください。