国民健康保険被保険者証裏面の臓器提供意思表示欄について

平成22年7月17日に改正臓器移植法が施行されたことに伴い、保険証の裏面に「臓器提供意思表示欄」を設けました。
この欄は、臓器提供の意思表示の方法・機会の拡大を図ることを目的としています。
意思表示の記入は任意で、記入の有無により受けられる医療の内容に違いが生じることはありません。
また、記入内容を他人に知られたくない場合は、個人情報保護シールを上から貼り付けて使用してください。

臓器移植や臓器提供意思表示欄の記入に関するご質問は、公益社団法人 日本臓器移植ネットワークにお問い合わせください。

フリーダイヤル 0120-78-1069（平日9時～17時30分）

記入方法

意思の選択

意思に合う番号にひとつだけ○をしてください。

提供したくない臓器の選択

1か2に○をした方で、提供したくない臓器があれば、その臓器に×をつけてください。

特記欄への記載について

• (1)組織の提供
  1か2に○をした方で、組織も提供してよい方は、「すべて」あるいは「皮膚」、「心臓弁」、「血管」、「骨」などと記入できます。
• (2)親族優先の意思
  親族優先提供の意思を表示したい方は、「親族優先」と記入できます。

署名欄について

本人の署名および署名年月日を自筆で記入してください。また、可能であれば、ご家族が確認のために署名してください。

お問い合わせ

国民健康保険資格係　電話：03-5662-0560