各種申請時に共通で必要な書類など【後期高齢者医療制度】

平成28年1月から個人番号（マイナンバー）の利用が開始されました。

これにより、後期高齢者医療制度における各種手続きの際、個人番号欄がある申請書にはマイナンバー（個人番号）の記入と通知カード等のマイナンバーを確認するための書類の提示が必要です。個人番号（マイナンバー）の記入・確認が必要な手続きでは、下記の書類が必要です。

• 対象の手続きはページ下部の「申請時に、個人番号（マイナンバー）の記入・確認が必要な手続き【後期高齢者医療制度】」でご確認ください。
• 個人番号（マイナンバー）の記入・確認が不要な手続きの場合は「2　本人確認」の書類をご用意ください。

申請手続きに必要なもの（共通）

• 手続きの際は、「番号確認」と「本人確認」を行います。（代理人が手続きする場合は「代理権の確認」も行います。）
• 手続き方法と届出人によって、必要なものが異なりますので、下記の【表1】・【表2】を参考にご用意ください。
• 【表1】・【表2】の書類のほか、各手続きによって個別に必要な書類があります。詳細はページ下部の「各手続きの内容について」の各ページでご確認ください。

被保険者（本人）が窓口または郵送で手続きする場合

• 窓口での手続きの場合、下記表1の書類の原本をお持ちください。（窓口でコピーを取らせていただく場合があります。）
• 郵送での手続きの場合、書類の写し（コピー）をお送りください。

表1　被保険者（本人）が窓口または郵送で手続きする場合の必要書類

確認事項		必要なもの
1	番号確認	マイナンバーカード（顔写真付き）の裏面、通知カード　など
2	本人確認	マイナンバーカード（顔写真付き）の表面 マイナンバーカードをお持ちでない場合は、 下記Aの中から1点または、Bの中から2点が必要です。
		A	官公署発行の顔写真付き証明書（運転免許証、旅券　など）
		B	「氏名と生年月日」または「氏名と住所」が記載された証明書 （後期高齢者医療被保険者証（保険証）、資格確認書、介護保険証、各種医療券、社員証　など）

注釈1：本人確認について・・・葬祭費支給申請では申請者の、ご相続手続きでは相続人代表者の本人確認を行います。

注釈2：個人番号（マイナンバー）の記入・確認が不要な手続きの場合は「2　本人確認」の書類をご用意ください。

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代理人が窓口または郵送で手続きする場合

• 窓口での手続きの場合、下記表2の書類の原本をお持ちください。（窓口で写し（コピー）を取り、原本は返却します。）
• 郵送での手続きの場合、表2項番3の委任状は原本を、その他の書類は写し（コピー）をお送りください。

表2　代理人が窓口または郵送で手続きする場合の必要書類

確認事項		必要なもの
1	被保険者 (本人)の 番号確認	被保険者（本人）の マイナンバーカード（顔写真付き）の裏面、通知カード　など
2	代理人の 本人確認 （注記1）	代理人（手続きする方）のマイナンバーカード（顔写真付き）の表面 マイナンバーカードをお持ちでない場合は、 下記Aの中から1点または、Bの中から2点が必要です。
		A	官公署発行の顔写真付き証明書（運転免許証、旅券　など）
		B	「氏名と生年月日」または「氏名と住所」が記載された証明書 （後期高齢者医療被保険者証（保険証）、資格確認書、介護保険証、各種医療券、社員証　など）
3	代理権の 確認	委任状（注記2、注記3、注記4）

（注記1）個人番号（マイナンバー）の記入・確認が不要な手続きの場合は代理人の「2　本人確認」の書類をご用意ください。

（注記2）被保険者の保佐人、成年後見人などの法定代理人が手続きする場合は、表2項番3の委任状に代わり、登記事項証明書をお持ちください。

（注記3）一部の申請書にはあらかじめ「委任状欄」があります。申請書に「委任状欄」が無い場合は、下記の様式（下掲PDFファイル）に必要事項を記入（下記7から10の手続きの場合は押印も必要）してください。

（注記4）表2の項番3の「委任状」を用意出来ない場合は、医療保険課　高齢者医療係へ直接お問い合わせください。

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【委任状】について

1から6の手続きの場合の委任状は【資格届出用】をご使用ください。

【資格届出用】委任状[資格届出用]（PDF：5KB）

1. 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書
2. 後期高齢者医療住所地特例の適用（変更・終了）に関する届出書
3. 後期高齢者医療基準収入額適用申請書
4. 後期高齢者医療特定疾病認定申請書
5. 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
6. 後期高齢者医療再交付申請書

7から10の手続きの場合の委任状は【給付申請用】をご使用ください。

【給付申請用】委任状[療養費（補装具、海外療養費等）、高額療養費等]（PDF：137KB）

• 7.後期高齢者医療高額療養費支給申請書
• 8.高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
• 9.後期高齢者医療食事療養差額支給申請書
• 10.後期高齢者医療療養費支給申請書

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各手続きの内容について

• 各手続きの内容や個別に必要となる書類などについては下記のページでご確認ください。

【資格】資格（被保険者証、自己負担割合など）

【給付・療養費等】受けられる給付（高額療養費、療養費、葬祭費の支給など）【後期高齢者医療制度】

• 手続き別の申請書類一覧は各種申請書等【後期高齢者医療制度】をご確認ください。
  なお、該当する方へ直接送付する申請書（高額療養費申請書・葬祭費など）はホームページ上の掲載はありません。

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申請時に、個人番号（マイナンバー）の記入・確認が必要な手続き【後期高齢者医療制度】

後期高齢者医療制度に関連する申請等のうちマイナンバーの記入が必要となる主な手続き（申請書）

1. 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書
2. 後期高齢者医療被保険者資格の取得（変更・喪失）届書
3. 後期高齢者医療住所地特例の適用（変更・終了）に関する届出書
4. 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
5. 後期高齢者医療再交付申請書
6. 後期高齢者医療基準収入額適用申請書
7. 後期高齢者医療食事療養差額支給申請書
8. 後期高齢者医療療養費支給申請書
9. 後期高齢者医療特定疾病認定申請書
10. 後期高齢者医療高額療養費支給申請書
11. 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
12. 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

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詐欺にご注意ください！

東京都後期高齢者医療広域連合・江戸川区役所では、マイナンバー制度を理由に、訪問や電話で個人番号を聞き出すことや、手続きにおいて金銭を請求することは絶対にありません。
不審な電話や訪問があった場合は、警察等に届けるとともに、すぐに医療保険課　高齢者医療係へご連絡ください。

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お問い合わせ

医療保険課　高齢者医療係　電話：03-5662-1415