更新日：2025年4月14日
ページID：59021
ここから本文です。
各種申請書一覧【後期高齢者医療制度】
資格関係の各種申請書等【後期高齢者医療制度】
- 資格についての内容や手続き方法については資格（被保険者証、自己負担割合など）のページをご確認ください。
- 各種申請書等の他に、共通で必要な書類があります。各種申請時に共通で必要な書類など【後期高齢者医療制度】のページでご確認の上、ご用意ください。
給付関係の各種申請書等【後期高齢者医療制度】
- 給付の内容や手続き方法については受けられる給付（高額療養費、療養費、葬祭費の支給など）のページをご確認ください。なお、該当する方へ直接送付する申請書（高額療養費申請書・葬祭費など）はホームページ上の掲載はありません。
- 各種申請書等の他に、共通で必要な書類があります。各種申請時に共通で必要な書類など【後期高齢者医療制度】のページでご確認の上、ご用意ください。
（申請書）「特定疾病療養受療証」の申請
（申請書 療養費）コルセットなどの補装具の購入・輸血（生血）代の請求
- 後期高齢者医療 療養費支給申請書（PDF：161KB）
- 後期高齢者医療 療養費支給申請書 （補装具等記入例）（PDF：227KB）
- 【給付各種申請用】委任状（PDF：137KB）
- （補装具）治療用装具 製作指示装着証明書（PDF：186KB）
- （悪性腫瘍の術後・原発性）弾性着衣等 装着指示書（PDF：87KB）
- （靴型装具）治療用装具 写真貼付台紙（PDF：64KB）
（申請書 療養費）やむを得ず保険証を提示できずに診療と受けたとき
（申請書 療養費）骨折・脱臼などで保険診療を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
（申請書 療養費）あんま・マッサージ、はり・きゅうなどを受けたとき
（申請書 療養費）海外渡航中に緊急でやむを得ず診療を受けたとき
（申請書 療養費）移送費（医師の指示による移送）
【給付各種申請用】委任状
お問い合わせ
高齢者医療係 電話：03-5662-1415
このページに関するお問い合わせ
トップページ > くらし・手続き > 国民健康保険・後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療制度 > 制度・仕組み・対象者 > 各種申請書一覧【後期高齢者医療制度】
