禁煙外来治療費助成金交付事業　申請書記入ガイド

各申請書に記載する事項を番号で整理し、また該当する記入欄にその番号を表示した申請書(参考用)を掲載しています。

1.禁煙外来治療助成金交付事業登録申請書兼確約書

（参考用）登録申請書（PDF：103KB）

1. 記入日（この申請書を記入している日付(年月日)を記入してください。）
2. 郵便番号（7桁の郵便番号を記入してください。）
3. 住所（申請者の住所を記入してください。マンションやアパートの場合は部屋番号まで記入してください。）
4. 氏名（申請者の名前を記入してください。）
5. 電話番号（申請者の電話番号を記入してください。）
6. 生年月日（申請者の生まれた年月日を記入してください。）
7. 誓約日（この申請書を記入している日付(年月日)を記入してください。）
8. 氏名(自署)（申請者の名前を、申請者本人が記入してください。）

(注)本申請書を提出することで、以下事項に同意したとみなします。

• 必要な場合、江戸川区が住民基本台帳に記載された情報について調査すること。
• 必要な場合、江戸川区が医療機関等に照会し、診療明細等を閲覧すること。
• 申請者が、医師の指導による禁煙治療に最後まで取り組むことへの確約。

2.禁煙外来治療費助成金交付事業登録変更・中止届

（参考用）登録変更・中止届（PDF：83KB）

1. 記入日（この申請書を記入している日付(年月日)を記入してください。）
2. 郵便番号（7桁の郵便番号を記入してください。）
3. 住所（申請者の住所を記入してください。マンションやアパートの場合は部屋番号まで記入してください。）
4. 氏名（申請者の名前を記入してください。）
5. 電話番号（申請者の電話番号を記入してください。）
6. 生年月日（申請者の生まれた年月日を記入してください。）
7. 届出種別（この届出内容が、登録内容の変更の場合は「変更」(左側)に丸を、登録の中止の場合は「中止」(右側)に丸をつけてください。）
8. 変更(中止)年月日（届出している事象が発生した日を記入してください。）
9. 変更事項（登録申請した内容のうち変更する事項を記入してください。(氏名や住所等)）
10. 変更前（変更前の氏名など、変更事項の変更前を記入してください。）
11. 変更後（変更後の氏名など、変更事項の変更後を記入してください。）
12. 備考（その他、区に伝えることがありましたら記入してください。）

（注）2から5までの事項を変更した場合は、変更後の内容を記入してください。

3.禁煙外来治療費助成金交付申請書兼請求書

（参考用）交付申請書兼請求書（PDF：139KB）

1. 記入日（この申請書を記入している日付(年月日)を記入してください。）
2. 郵便番号（7桁の郵便番号を記入してください。）
3. 住所（申請者の住所を記入してください。マンションやアパートの場合は部屋番号まで記入してください。）
4. 氏名（申請者の名前を記入してください。）
5. 押印欄（申請者の印鑑を押してください。印鑑を持っていない場合は署名してください。）
6. 電話番号（申請者の電話番号を記入してください。）
7. 生年月日（申請者の生まれた年月日を記入してください。）
8. 請求金額（請求する金額を記入してください。上限は1万円です。）
9. 金融機関名（振込先口座の金融機関名を記入してください。）
10. 支店名（支店名を記入してください。ゆうちょ銀行の場合は漢数字で支店名を記入してください。）
11. 預金種別（振込先口座の預金種別に丸をつけてください。）
12. 口座番号（振込先口座の口座番号を記入してください。）
13. 口座名義名(フリガナ)（振込先口座の名義名をカタカナで記入してください）
14. 口座名義名（振込先口座の名義名を記入してください。）

交付申請書を提出する際、次の書類を添付してください。

• 医療費の領収書、明細書の原本
• 薬剤費の領収書、明細書の原本
• 本人確認証（郵送で申請する場合はコピー）
  （注）本人確認証の裏面のコピーを忘れないでください。ただし、マイナンバーカードの場合は、個人番号が記載されている裏面のコピーは不要です

4.委任状

（参考用）委任状（PDF：76KB）

助成金の交付申請を代理人に委任し、受任者の口座に振り込む場合に提出してください。

1. 住所(受任者)（委任される人の住所を記入してください。）
2. 氏名(受任者)（委任される人の名前を記入してください。）
3. 記入日（この委任状を記入している日付(年月日)を記入してください。）
4. 住所(委任者)（委任する人の住所を記入してください。）
5. 氏名(委任者・自署)（委任する人の名前を、委任する人本人が記入してください。）