保育施設等における重大事例の検証について

令和2年11月に、江戸川区内の保育ママ宅で保育中であった0歳の男児が、午睡中に呼吸が確認できなくなり、病院に救急搬送されたものの、その後、死亡が確認されるという事案が発生しました。死因については乳幼児突然死症候群（病死）であるということが令和3年3月に判明しました。

区では、江戸川区児童福祉審議会に「保育施設等における重大事例等検証部会」を設置し、この事案についての事実関係の把握、必要な再発防止策を講じるための検証を行いました。この度、検証部会より検証結果及び再発防止に向けた提言をとりまとめた報告書の提出を受けましたのでお知らせいたします。

• 保育施設等における重大事例等検証部会報告書（PDF：96KB）

乳幼児突然死症候群（SIDS）とは

それまでの健康状態及び既往歴からその死亡が予測できず、死亡状況調査および解剖検査によってもその原因が特定されない、原則として1歳未満の乳児に突然の死をもたらす症候群のことです。主として睡眠中に発症し、日本での発症頻度はおおよそ出生の6,000～7,000人に1人と推定され、生後2か月から6か月に多く、まれに1歳以上で発症することがあります。

令和元年には78名の乳幼児がSIDSで亡くなり、乳児期の死亡原因の第4位です。

（厚生労働省　乳幼児突然死症候群SIDS　診断のガイドライン第2版、11月は「乳幼児突然死症候群SIDSの対策強化月間です。」より）