第４号様式（第９条関係）

工　事　完　了　報　告　書
年　　月　　日
　江戸川区長　　　　殿
認定計画実施者の住所又は
主たる事務所の所在地
認定計画実施者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　 

　認定長期優良住宅の建築工事が完了したので、江戸川区長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第９条第１項の規定に基づき報告します。

記

１　長期優良住宅建築等計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
２　長期優良住宅建築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る住宅の位置

４　建築工事が完了したことを確認した建築士等
（　級）建築士（　）登録第　　　　号
住所
氏名　　　　　　　　　　　　
（　級）建築士事務所（　）知事登録第　　　号
名称
所在地
（本欄には記入しないでください。）
受付欄	

（注意)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１　認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２　建築工事が完了したことを確認した者が建築士以外の場合には、建築士の住所及び氏名の欄にその者の住所及び氏名（建築士事務所の名称・所在地の欄にその者が所属する法人の名称及び所在地）を記入してください。	
（日本産業規格Ａ列４番）