第６号様式の２（第10条の２関係）

工　事　取　り　や　め　届
年　　月　　日
　江戸川区長　　　　殿
建築主の住所又は
主たる事務所の所在地
建築主の氏名又は名称 

　下記の工事を取りやめたいので、江戸川区長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第10条の２第１項の規定に基づき届け出ます。

記

１　許可の年月日・番号
　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号
２　敷地の地名及び地番
　　　　　　　　　　　
３　建築物等の用途

４　取りやめの内容
	
許可面積	
取りやめ面積	

建築面積	
㎡	
㎡	

延べ面積	
㎡	
㎡	

５　取りやめの理由

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	

（注意)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。	
（日本産業規格Ａ列４番）