第５号様式（第９条関係）

状　況　報　告　書
年　　月　　日
　江戸川区長　　　殿
　　　　　　　　　　認定計画実施者の住所又は
　　　　　　　　主たる事務所の所在地
認定計画実施者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　 

　江戸川区長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第９条第２項の規定に基づき、下記のとおり建築及び維持保全の状況について報告します。

記

１　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
２　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る住宅の位置

４　報告の内容

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	

（注意)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。	
（日本産業規格Ａ列４番）