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給付について

更新日:2016年4月1日

後期高齢者医療制度では、次のような給付が受けられます。
給付を受けるためには、申請が必要です。

申請の際の必要書類について

給付の申請の際は、手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)と、給付ごとに記載されている【申請に必要なもの(個別)】をご用意ください。
なお、8.第三者行為、9.一部負担金の減免の申請の場合は、手続きに必要なもの(共通)は不要です。

1.高額療養費(医療費が高額になったとき)

月の1日から末日までの1か月ごとの自己負担額が、次の【表1:自己負担の限度額】を超えた場合は、超えた額をお戻しします。
該当する方には、診療月からおおよそ4か月後に広域連合から申請書をお送りします。
申請の際は、申請書に同封の返信用封筒でお送りいただくか、お近くの区役所区民課・各事務所の保険年金係にお持ちください。
なお、一度申請を行い、振込口座の登録をすると2回目以降の申請は不要となります。

手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)
【申請に必要なもの(個別)】

  • 申請書(該当する方にのみ広域連合からお送りします。)
  • 通帳など振込み口座の確認ができるもの
  • 申請者の印かん(朱肉を使用するもの)
  • 被保険者本人の保険証


【表1:自己負担の限度額】


今回、平成29年8月診療以降の自己負担限度額等の見直しが行われました。見直し後の限度額は〈 〉内の金額となります。
注釈「現役並み所得」と「一般」の所得区分については、平成30年8月からさらに限度額の見直しが予定されています。「現役並み所得」は「外来(個人ごと)の限度額」を廃止し、「外来+入院(世帯ごと)の限度額」を3つに細分化したうえで引き上げ、「一般」は、「外来(個人ごと)の限度額」を引き上げる(年間の上限額は据え置き)予定です。
注記1 「10割分の医療費」が267,000円以下の場合は限度額が80,100円となります。
注記2 過去12か月間に4回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降は44,400円となります(多数回該当)。ただし、「外来(個人ごと)の限度額」による支給は、多数回該当の回数に含みません。
注記3 1年間(毎年8月1日〜翌年7月31日)の外来の自己負担額の合計額に、年間144,000円の上限額が設けられました。
注記4 区分2・・・世帯全員が住民税非課税である方のうち、区分1に該当しない方 
     区分1・・・ア.住民税非課税世帯であり、世帯全員が年金収入80万円以下で、その他の所得がない方
          イ.住民税非課税世帯であり、老齢福祉年金を受給している方 

払い戻し金額の計算方法

(1) 個人ごとに外来の1か月分すべての自己負担額を合算し、外来(個人ごと)の限度額を差し引き、外来分の高額療養費を計算します。
(2) 同じ月に入院と外来の両方を受診している場合や、同じ世帯に後期高齢者医療制度の被保険者が複数いる場合は、外来の自己負担額(上記(1)に該当する方は限度額と同額)と入院の自己負担額を世帯で合算し、外来+入院(世帯ごと)の限度額を差し引き、世帯での高額療養費を計算します。世帯に複数の被保険者がいる場合は、自己負担額に応じて按分します。
(3) 上記、(1)と(2)の合算額が払い戻す金額となります。

高額療養費のよくある問い合わせ

【Q1】 入院時の食事代や保険の対象とならない差額ベッド料などは払い戻しの対象になりますか?
【A1】 払い戻しの対象となりません。

【Q2】 月の途中で75歳の誕生日を迎えた月の自己負担額はどうなりますか?
【A2】 それまで加入していた医療保険と、新たに加入した後期高齢者医療制度の両方の限度額が、それぞれ本来の額の半額になります(限度額は個人ごとに適用します。)。

2.高額介護合算療養費(医療保険と介護保険を合算した自己負担額が高額になったとき)

世帯での1年間(毎年8月1日から翌年7月31日)の後期高齢者医療の自己負担等の額と介護保険の利用者負担額の合計額が、次の【表2:高額介護合算療養費の限度額】を超えた場合は、超えた額がそれぞれの制度から払い戻されます。
なお、医療分と介護分を合わせた支給額(自己負担額−限度額)が世帯で500円を超える方には、毎年1月下旬から2月上旬頃に東京都後期高齢者医療広域連合(広域連合)から申請書をお送りします。

手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)
【申請に必要なもの(個別)】

  • 申請書(該当する方にのみ広域連合からお送りします。)
  • 通帳など振込み口座の確認ができるもの
  • 申請代表者の印かん(朱肉を使用するもの)
  • 被保険者本人の保険証


【表2:高額介護合算療養費の限度額】

注記1 平成30年7月までの限度額。平成30年8月から限度額の見直しが予定されています。

3.「限度額適用・標準負担額減額認定証(減額認定証)」

高額な医療費がかかる方の負担を軽減するため、入院時や高額な外来診療について、ひと月の同一医療機関における窓口での支払いが一定の額(自己負担限度額)までとなります。
住民票上の世帯の全員が住民税非課税の場合は「減額認定証」を提示することにより、入院時の食事代と保険適用の負担が減額されます。
該当する方は、お近くの区役所区民課・各事務所の保険年金係に申請してください。広域連合で認定されると「減額認定証」の交付を受けられます。

手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)
【申請に必要なもの(個別)】

  • 申請書(受付窓口でお渡しします。また、該当する方へ事前に申請書をお送りする場合があります。)
  • 被保険者本人の印かん(朱肉を使用するもの)
  • 被保険者本人の保険証


注釈:今まで加入していた保険で「減額認定証」を交付されていた方も、新たに東京都の後期高齢者医療制度に加入した場合は、改めて手続きが必要です。詳細は、医療保険課高齢者医療係にお問い合わせください。

4.(1)一般病床への入院時の食事代(1食あたり)・90日を超える長期入院の場合の食事代

一般病床に入院したときの食事代の自己負担額は、【表3:食費の自己負担額】となります。


【表3:食費の自己負担額】

注釈1:区分2とは、世帯全員が住民税非課税である方です。
注釈2:区分1とは、世帯全員が住民税非課税であって、世帯全員の所得(年金所得控除額を80万円として計算)が0円の方。および、世帯全員が住民税非課税であって、老齢福祉年金を受給している方です。
注釈3:区分1・2の人で表中の食費を適用するためには、医療機関へ「減額認定証」の提示が必要です。

90日を超える長期入院の場合の食事代について

区分2に該当し、過去12か月で入院日数が90日(他の健康保険加入期間も対象となります。)を超える場合は、お近くの区役所区民課・各事務所の保険年金係に申請してください。
なお、長期入院該当日は申請日の翌月1日となり、申請日から月末までは差額支給の対象となります。

手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)
【申請に必要なもの(個別)】

  • 申請書(受付窓口でお渡しします。)
  • 入院日数のわかる病院の領収書など
  • 被保険者本人の印かん(朱肉を使用するもの)
  • 被保険者本人の保険証
  • 被保険者本人の限度額適用・標準負担額減額認定証(減額認定証)

  (2)療養病床への入院時の食事代(1食あたり)・居住費(1日につき)

療養病床に入院したときの食費と居住費の自己負担額は、【表4:食費・居住費の自己負担額】となります。


【表4:食費・居住費の自己負担額】

注釈1:入院医療の必要性が高い方(人工呼吸器、静脈栄養が必要な方や難病の方など)の食費は、表3の食費となります。
注釈2:入院医療の必要性が高い方(人工呼吸器、静脈栄養が必要な方や難病の方など)の居住費は、平成29年10月1日から平成30年3月31日までの間は1日につき200円になります。

5.「特定疾病療養受療証」(高度の治療を長期間継続して受ける必要がある方)

高度の治療(特定疾病)を長期間継続して受ける必要がある被保険者は、医療保険課高齢者医療係に申請し、広域連合で認定されると「特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。
この受療証を医療機関の窓口に提示することで、特定疾病の自己負担限度額は一つの医療機関につき月額1万円となります。

手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)
【申請に必要なもの(個別)】

  • 申請書(受付窓口でお渡しします。また、事前にお送りすることも可能です。)
  • 医師の診断書など
  • 被保険者本人の印かん(朱肉を使用するもの)
  • 被保険者本人の保険証


注釈:今まで加入していた保険で「特定疾病療養受療証」を交付されていた方も、新たに東京都の後期高齢者医療制度に加入した場合は、改めて手続きが必要です。詳細は、医療保険課高齢者医療係にお問い合わせください。

対象となる特定疾病

  • 先天性血液凝固因子障害の一部(血友病)
  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因する(血液製剤による)HIV感染症

「特定疾病療養受療証」についての詳細

特定疾病(広域連合ホームページ「東京いきいきネット」)をご覧ください。

6.医療費の払い戻しを受けられる場合

次のような場合は、かかった医療費を全額本人が支払い、後日必要事項を記入した支給申請書を必要書類とともに医療保険課高齢者医療係に申請し、広域連合に認められると一部負担金以外の部分について、払い戻しを受けることができます。
注釈:各事務所保険年金係でもご申請いただけます。

(1)コルセットなどの補装具を購入したときや輸血(生血)代など(療養費)

医師が必要と認めた、ギプス・コルセットなどの治療用装具を購入したとき。
なお、原則として、既製品は治療用装具の対象となりません。

手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)
【申請に必要なもの(個別)】

  • 申請書(受付窓口でお渡しします。)
  • 医師の意見書(診断書、証明書)
  • 領収書(明細の記載されているもの)
  • 通帳など振込み口座の確認ができるもの
  • 印かん(朱肉を使用するもの)
  • 被保険者本人の保険証

(2)やむを得ず保険証を提示できずに診療を受けたとき(療養費)

旅先での急病など、やむを得ない事情で保険証を提示できずに診療を受けたり、保険診療を扱っていない医療機関で診療を受けたりしたとき。
なお、やむを得ない事情があったと広域連合が認めた場合に限られます。

手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)
【申請に必要なもの(個別)】

  • 申請書(受付窓口でお渡しします。)
  • 診療報酬等明細書と同等の内容が分かる書類
  • 領収書
  • 通帳など振込み口座の確認ができるもの
  • 印かん(朱肉を使用するもの)
  • 被保険者本人の保険証

(3)骨折・脱臼などで保険診療を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき(療養費)

保険の適用範囲内に限ります。

手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)
【申請に必要なもの(個別)

  • 申請書(受付窓口でお渡しします。)
  • 施術料金領収書
  • 通帳など振込み口座の確認ができるもの
  • 印かん(朱肉を使用するもの)
  • 被保険者本人の保険証

(4)あんま・マッサージ、はり・きゅうなどを受けたとき(療養費)

医師が必要と認め(医師の同意を得て)、あんま・マッサージ、はり・きゅうなどの治療を受けたとき。


手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)
【申請に必要なもの(個別)】

  • 申請書(受付窓口でお渡しします。)
  • 施術料金領収書
  • 医師の同意書
  • 通帳など振込み口座の確認ができるもの
  • 印かん(朱肉を使用するもの)
  • 被保険者本人の保険証

(5)国外にて緊急でやむを得ず診療を受けたとき(海外療養費)

国外にて緊急でやむを得ず診療を受けたとき。
なお、日本の保険の適用範囲内に限ります

手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)
【申請に必要なもの(個別)】

  • 申請書(受付窓口でお渡しします。)
  • 診療内容明細書(翻訳文を添付)
  • 領収明細書(翻訳文を添付)
  • パスポート(原本)
  • 調査に関する同意書(受付窓口でお渡しします。下掲PDFファイルからもダウンロードできます。)
  • 通帳など振込み口座の確認ができるもの
  • 印かん(朱肉を使用するもの)
  • 被保険者本人の保険証

(6)医師の指示により転院し移送費用が発生したとき(移送費)

負傷、疾病等により、移動が困難な方が医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって移送された場合に、緊急その他やむを得なかったと広域連合が認めた場合に限り移送費を支給します。

注釈:検査目的、本人希望・家族の都合とみられるもの、自宅からの移送・退院時の移送、通常のタクシーを使用した場合などは対象となりません。
対象となるか、事前に医療保険課高齢者医療係にお問い合わせください。

手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)
【申請に必要なもの(個別)】

  • 申請書(受付窓口でお渡しします。)
  • 移送を必要とする医師の意見書
  • 領収書
  • 通帳など振込み口座の確認ができるもの
  • 印かん(朱肉を使用するもの)
  • 被保険者本人の保険証

療養費・移送費についての詳細

療養費(広域連合ホームページ「東京いきいきネット」)
移送費(広域連合ホームページ「東京いきいきネット」)をご覧ください。

7.被保険者が亡くなったとき(葬祭費)

被保険者の方が亡くなったときは葬儀を行った方の申請により葬祭費(7万円)を支給します。
申請に必要な書類などは、原則として被保険者の住所にお送りします。
申請の際は、申請書に同封の返信用封筒でお送りいただくか、お近くの区役所区民課・各事務所の保険年金係にお持ちください。

手続きに必要なもの(共通)(別ページでご案内しています。)
【申請に必要なもの(個別)】

  • 申請書(医療保険課高齢者医療係からお送りします。)
  • 申立書(注釈)
  • 亡くなった方の保険証
  • 葬儀費用の領収書(写し)
  • 申請者名義の通帳など口座の確認ができるもの(写し)
  • 申請者の印かん(朱肉を使用するもの)(窓口にご提出いただく場合のみ)

注釈:平成26年10月15日以降にお送りする申請書様式には、申立書の内容を具備しておりますので、申立書の提出は不要となります。

8.交通事故などにあったとき(第三者行為)

交通事故など第三者から傷害を受けた場合や自損事故の場合でも、後期高齢者医療制度で診療を受けることができます。
警察への届出と同時に、医療保険課高齢者医療係に必ず届出をしてください。
保険診療を受ける場合は、最初に医療保険課高齢者医療係へご連絡ください。

示談は慎重に!

加害者が治療費を全額負担するのが原則ですが、後期高齢者医療制度での診療を受けた場合は、広域連合が一時的に立て替えをし、加害者に対して請求をします。
示談を済ませてしまうと、後期高齢者医療制度での診療が受けられなくなる場合がありますので、ご注意ください。

9.医療費の一部負担金(自己負担分)の減免

災害や失業など特別な事情により生活が苦しく、医療機関などで診療を受けたときの一部負担金の支払いが困難で一定の基準に該当する方は、一部負担金が減額や免除される場合があります。事前に医療保険課高齢者医療係にご相談ください。

問い合わせ

高齢者医療係 03-5662-1415

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問い合わせ先

このページは健康部 医療保険課が担当しています。

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江戸川区役所

〒132-8501 東京都江戸川区中央一丁目4番1号 電話 03-3652-1151(代表)区役所へのアクセス

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